米国と比較しながらくわしく考えたい。
(ー) シーズ型のアイデアは、研究者などが自分たちの強みを何かに利用できないかという発想である。(2)経済学によると、費用低減産業では「市場が失敗」することがあり、政府の介入が望まれる。
第三章ではマーケティングの考え方を紹介し、第四章では医療にもマーケティングが適用できることをみてきた。実際の医療マーケティングについて述べるまえに、その前提となる医療制度のあり方と問題点を、日米英に関しておさえておこう。
日本の医療の問題点については、第一章や第二章でも部分的に眺めてきた。歴史的にみると、日本の医療制度は一九二六年の健康保険法から考えるべきだろう。
ここでは、診療報酬を政府が被保険者の人数に応じて、一人当たりの人頭割で日本医師会に一括して支払う。そして日本医師会が都道府県医師会を通して医師に支払うという形式がとられた。
しかしながら、これは製造業や鉱業従事者の保険であり、無保険者が多かった農村は悲惨な状況になってしまった。すなわち、お金の払えない農民が多い農村から医師が都市部に流れた。
余談だが、このときに、後でふれる現在の米国的なシステム、つまり保険者が医師をみずから雇う制度も論議されていたようだ。そんななかで一九三八年に国民健康保険が創設され、同年厚生省が設立され、ホワイトカラー対象の職員健康保険が創設された。
戦後の高度成長期に社会保障制度は拡大し、一九六一年に国民皆保険・皆年金がつくられた。その後、給付率の引き上げなどがあり、健康保険財政は赤字がつづき、また医師への支払いである診療報酬についても紛糾がたびたびみられた(表5111昭和五〇年代にはいり、昭和三〇年代や四〇年代とは異なった問題点、すなわち人口の高齢化と経済成長の伸びが少なくなるという問題がはじまった。
残念ながらこのころから、高度成長期の社会保障拡大路線から、制度の見直し、医療に対する給付の抑制と、患者さんの負担の調整の時代になっていく。具体的には一九七三年の老人医療の無料化、七四年度の診療報酬の三六・一%の引き上げを境に医療費が急騰してしまい、ここから医療制度の見直しがはじまった。
第二次大戦後、医療については「価格メカニズムによる資源配分の帰結」が、基本的人権にかかわる分配の公正という観点からみて妥当ではないと考えられるようになり、米国以外の経済的先進国では皆保障制度的なシステムがつくられていった。つまり、社会保障制度によりアクセスに対する金銭的な障害を小さくした経緯がある。
これには、先述した無保険者の悲惨な状態への反省があったことはいうまでもない。つまり、価格によって受けられるサービスが異なるという価格メカニズムの影響を小さくするために、高額療養費制度を含め、社会保障制度(医療保険制度)が構築されたといえる。
いいかえれば、一九六一年の国民皆保険制度により、医療は価格メカニズムの作用する私的財であるが価値財として扱われることになったのである。一方、医療法は一九四八年に成立した。
本来は医療施設の基準を示したものだが、改正を経て医療の基本法といえるような状況になのている。現在にいたるまで、医療法は四回、大きく改定されているが、第一次医療法改正は八五年に行なわれ、病床数が規制された。
この直前に駆け込みで増床が行なわれた。第二次医療法改正は九一年に行なわれた。
このときに広告規制の緩和、院内での掲示(診療科目、担当医、担当時間など)が義務づげられた。さらに、第三次医療法改正は九七年に行なわれ、地域医療支援病院が制度化された。
そして直近では二〇〇一年に第四次医療法改正が行なわれ、広告規制はさらに緩和され、医師や歯科医師の臨床研修が義務化された。もう一つ、制度的に特記すべき特定療養費制度というものがある。
日本の制度は、保険診療は保険診療のみ、自由診療は自由診療のみと、支払いが原則的に区分されているところに特徴がある。これを混合診療の禁止という。
しかし、最近では医療の高度化・多様化によって、一定の場合にのみ保険診療と自由診療の混合を認めるというものになってきている。そして、サービス提供の大きな差別化手段であるアメニティの部分は、この制度によっていくつかが自由診療の枠に入っている(個室料、予約診療料、二〇〇床以上の病院の紹介状なし診療の初診料など)。
以上、大きな流れとして、一九七三年までの社会保障拡大路線とそれ以降の収縮路線をみてきた。簡単にいえば、患者さんのポケットからの支払いである自己負担がどんどん増えてきた歴史といえる。
「医療のでき」を評価するには、いくつかの指標がある。日本の医療は日本人の平均寿命の長さ、乳幼児死亡率の低さに代表されるように、公衆衛生学的な観点からも、また医療機関へのアクセスのよさによって示されるように、制度としてもすぐれたものであるといえる。
WHOの調査でも世界第一位であった(各項目については表5ー2参照)。しかし、最近の多くの批判に示されるように、医療への満足度はあまり高くない。
また批判の一つに、医療費が高すぎるというものがある。これには、個人が病院で支払った医療費が高かったというきわめてミクロな視点から、国民医療費が高いというマクロな視点のものがあろう。
まず圏全体のマクロな視点で考えたい。ここで問題になっている医療費を考える指標はないのであろうか。
相対的な指標が対GDP比の医療費(表513)である。厳密には、この表の国民医療費に含まれる医療の範囲が国ごとに多少異なっているが、この差はあまり大きくないことも逆にわかっているので、今回は一般的なこの表を使って考えたい。
一見してわかるが、日本の対GDP比の医療費は高くない。むしろ、いわゆる先進国であるOECD諸国のなかではもっとも低い部類に入るといえよう。
一方、高齢者が多い国では医療費が高くなることが想像される。日本は二〇〇〇年の六五歳以上人口比率は一七・一%と、すでにOECD諸国のなかでは高い部類に入っている。
実際、老人医療費は年率八%あまり増加し、現在の国民医療費三O兆円中一一兆円に達している。したがって、マクロでみて医療費が高すぎるとはこの比較からはいえず、むしろ予算配分のゆがみが疑われる。
逆に国民の視点で考えたいことは、医療費の多寡ではなく、日本の医療が「安かろう悪かろうなのではないか」ということである。先にふれたように、国民の医療に対する信頼感、満足度はゆらぎつつある。
しかしそれらは、医療従事者と患者の関係や、病院の機能の問題などミクロの視点で考えるべき問題がほとんどであり、この問題の多くは倫理的にはもちろん、ミクロ経済学的に考えても、金銭の多寡だけで解決することではない。今後、医療の問題を考えるうえでは、それがマクロの問題なのか、ミクロの問題なのかを区分して考えることが重要になる。
主として国民からの批判は、医療事故やサービス供給へのミクロの視点からのものであり、まさに医療をサービスとしてとらえる視点が医療機関勤務者にあれば、消費者である患者の不満もかなり解消されることになる。
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